إقرار إثبات إعالة الورثة المستحقين للمقررات الشهرية

اسم المتقاعد المتوفى		
رقـم الهوية الوطنية											
أنا الموقع اسمي أدناه أقر بالمعلومات الآتية:

      بأن المتوفى أعلاه كان العائل الوحيد لــ :
	اسم المعال	صلة القرابة	رقم الهوية الوطنية	الحالة	متقاعد/ة أو مستفيد/ة من معاش/ مقرر	
				الاجتماعية	الوظيفية		
1.																	
2.																	
3.																	
4.																	
5.																	
6.																	
7.																	

أقر بأن جميع المعلومات المذكورة صحيحة، وأن المتوفى لا يعيل غير ما ذكر، وأتحمل كامل المسؤولية إذا ثبت خلاف ذلك، وأتعهد بإبلاغ الإدارة العامة للمقررات والقواعد مباشرة في حال تغير الحالة الاجتماعية أو الوظيفية للمعالين.
المقر بجميع ما ذكر، الاسم/  .......................................................................	
رقم الهوية الوطنية											

تعليمات: 
المستحقون عن صاحب المقرر الشهري الخاضع لنظام التقاعد المدني والعسكري والمعتمدين اعتماداً كلياً في إعالتهم على صاحب المقرر عند وفاته هم (الأب، الأم، الجد، الجدة، الأخ، الأخت، ابن/بنت الابن المتوفى في حياة صاحب المقرر، والزوج في النظام المدني).
يشترط لإثبات الإعالة أن يكون المستفيد معتمداً اعتماداً كلياً في إعالته على صاحب المقرر الشهري عند وفاته (وفقاً لما ورد في نص المادة رقم (25) من نظام التقاعد المدني عام1393ه والمادة رقم (23) من نظام التقاعد العسكري عام 1395ه) وبالتالي لا يعتد بالإعالة المشتركة أو الجزئية للاستفادة من المعاش التقاعدي.
الصرف بعد ثبوت الاعتماد في الإعالة على صاحب المقرر، وتحقق ضوابط وشروط الاستفادة من المقرر الشهري.
في حالة وفاة شخص أستحق مقرر ذاتي بعد نفاذ نظام التقاعد المدني الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/41) وتاريخ 29/7/1393ه، فيعامل المستحقون عنه وفقاً لأحكام هذا النظام حسب ما تضمنته المادة (36) من نظام التقاعد المدني.
 يجوز للإدارة العامة للمقررات والقواعد بوزارة المالية إلغاء هذا النموذج دون إشعار مسبق في حالة أنه تبين لها أن البيانات المقدمة غير صحيحة أو في حال تقدم أحد لهذه الإدارة، وطعن في صحة النموذج بشرط أن يقدم مستندات رسمية مثبته لهذا الادعاء، وكذلك عند طلب الجهات الرسمية سواء الرقابية أو القضائية أو غيرها ولا يجوز الاعتراض على هذا الإجراء من قبل مقدم النموذج.
يعتبر كل شطب أو تعديل على النموذج سواء بالإضافة أو الحذف إجراء غير نظامي ويترتب على ذلك إلغاء النموذج ويصبح بذلك غير مرتب لأي أثار قانونية منذ توقيعه.
تم قراءة التعليمات أعلاه بعناية وتم فهم ما ورد فيها وما يترتب عليها وعلى ذلك جرى التوقيع:
اسم المقر/الوكيل:		الهوية الوطنية											صفته: 	 	
جهة العمل:		التاريخ: 	      /      /       14هـ	التوقيع:		

وسائل الاتصال	رقم الجوال		
	الهاتف 		
	البريد الإلكتروني		
  ملاحظة/ ترفق صورة من الوكالة الشرعية للوكيل إن وجدت.